Die Patientenverfügung
Die Patientenverfügung –
Regelungen zwischen
Behandlungsauftrag und
Selbstbestimmungsrecht *
I. Problemstellung
Die Tatsache, dass es immer mehr und
modernere Möglichkeiten der
Krankheitsbehandlung, der Lebensrettung und
der Lebensverlängerung gibt, bedeutet, dass
der Sterbeprozess heutzutage von den
medizinischen Möglichkeiten beeinflusst und
in die Länge gezogen werden kann – der Tod
bzw. der Todeszeitpunkt dann zu einer
medizinischen Entscheidung werden. Hieraus
resultiert die Angst vieler Menschen, dass
eine Lebensverlängerung unter bestimmten
Umständen eine Leidensverlängerung bedeuten
kann. Im Gegensatz hierzu steht die Angst,
dass eines Tages nicht alles medizinisch
Mögliche getan wird, um das eigene Leben zu
erhalten.
§ 1901 a BGB definiert den Begriff der
Patientenverfügung wie folgt:
"Hat ein einwilligungsfähiger
Volljähriger für den Fall seiner
Einwilligungsunfähigkeit schriftlich
festgelegt, ob er in bestimmte, zum
Zeitpunkt der Festlegung noch nicht
unmittelbar bevorstehende Untersuchungen
seines Gesundheitszustandes,
Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe
einwilligt oder sie untersagt
(Patientenverfügung), prüft der Betreuer, ob
diese Festlegungen auf die aktuelle Lebens-
und Behandlungssituation zutreffen“
In der Patientenverfügung hält der
Einzelne fest, was mit ihm geschehen soll,
wenn selbstbestimmtes Handeln und eine
eigene Entscheidungsfindung nicht mehr
möglich sind. Sie soll dem einzelnen Bürger
die Möglichkeit geben, bereits im Vorfeld zu
bestimmen, welche medizinischen Maßnahmen
ergriffen werden sollen und welche nicht,
sollte er eines Tages nicht mehr in der Lage
sein dies selbst mitzuteilen.
Aus Sicht des Patienten handelt es sich
oftmals um Maßnahmen wie z.B. die künstliche
Ernährung, Wiederbelebungsmaßnahmen, die
künstliche Beatmung, schmerzlindernde
Maßnahmen, die Gabe von Antibiotika,
Bluttransfusionen, Organtransplantationen
etc..
II. Rechtliche und inhaltliche
Grundlagen
1. Die Patientenverfügung ist Ausfluss
des verfassungsrechtlich geschützten
Selbstbestimmungsrechts jedes einzelnen
Bürgers.
2. Wesentlich zum Verständnis dieses
rechtlichen Konstrukts ist, dass jede
ärztliche Behandlungsmaßnahme rechtlich
betrachtet eine Körperverletzung am
Patienten darstellt. Lediglich die wirksame
Einwilligung des Patienten in die jeweilige
Behandlung rechtfertigt diese
Körperverletzung. Ist ein Patient also nicht
mehr in der Lage diese Einwilligung
ausdrücklich zu äußern, kann der behandelnde
Arzt nur aufgrund einer mutmaßlichen
Einwilligung des Patienten medizinisch
indizierte Behandlungsmaßnahmen einleiten.
Liegt eine Patientenverfügung vor, kann
somit ein Spannungsverhältnis entstehen –
wenn der Arzt bestimmte Maßnahmen als
medizinisch indiziert erachtet, die der
Patient in seiner Verfügung ausgeschlossen
hat. Es kann somit zum Konflikt zwischen dem
behandelnden Arzt und den Vertretern oder
Betreuern des Patienten kommen.
3. Dass eine Patientenverfügung
prinzipiell verbindlich ist, hat der
Bundesgerichtshof bereits im Jahre 2003
festgelegt. D. h., wenn eine
Patientenverfügung wirksam erstellt ist und
den konkret eingetretenen Behandlungsfall
beschreibt darf sich der Arzt hierüber nicht
hinwegsetzen.
Nunmehr ist die Verbindlichkeit einer
Patientenverfügung auch gesetzlich geregelt.
Paragraph 1901 a BGB stellt dabei klar, dass
es für die Beachtlichkeit des festgestellten
Patientenwillens nicht auf Art oder Stadium
einer Erkrankung ankommt. Es ist gesetzlich
klargestellt, dass die Patientenverfügung
die Selbstbestimmung in allen Lebensphasen
gewährleisten soll.
4. Eine Patientenverfügung ist für den
behandelnden Arzt jedoch nur dann
verbindlich, wenn sie wirksam erstellt ist.
Sie muss diversen formellen Anforderungen
genügen:
- der Verfasser muss zum Zeitpunkt der
Erstellung volljährig sein.
- er muss zum Zeitpunkt der Erstellung
einwilligungsfähig sein. Dabei setzt die Einwilligungsfähigkeit
voraus, dass der Betroffene in der Lage war,
Art, Tragweite und Bedeutung seiner
Entscheidung zu verstehen.
- die Erstellung muss schriftlich erfolgen
5. Neben den formellen Anforderungen an
die Erstellung einer Patientenverfügung
kommt natürlich der Frage nach dem Inhalt
größte Bedeutung zu.
Gesetzlich ist vorgesehen, dass der
Betreuer oder Bevollmächtigte des Patienten
zunächst in einem ersten Schritt prüfen
muss, ob die Festlegungen auf die konkrete
Lebens- oder Behandlungssituation passen.
Ist dies der Fall, sind die in der
Patientenverfügung enthaltenen Angaben zu
dieser Situation zu befolgen.
Ist die konkret eingetretene
Behandlungssituation in der
Patientenverfügung nicht ausdrücklich
enthalten, dann muss der Betreuer oder
Bevollmächtigte im etwaigen zweiten Schritt
prüfen, ob ein mutmaßlicher Wille des
Betreuten feststellbar ist und unter
Beachtung dieses Willens an Stelle des
Patienten über die Einwilligung in die
Behandlungsmaßnahme entscheiden.
Problematisch ist vielfach, dass die
Patientenverfügung nicht ausreichend konkret
formuliert ist, so dass ihr in der
eingetretenen Krankheits- oder
Unfallsituationen nur schwerlich entnommen
werden kann, was vom Patienten gewollt ist
und was nicht.
Zu prüfen ist dann, ob die
Patientenverfügung ausreichende
Auslegungshilfen enthält, anhand derer im
Zweifelsfall zumindest der mutmaßliche Wille
des Patienten ermittelt und durchgesetzt
werden kann.
Nach § 1901 a BGB prüft also der Betreuer
oder Bevollmächtigte, ob die in der
Patientenverfügung getroffenen Festlegungen
auf die aktuelle Lebens- und
Behandlungssituation zu treffen.
Hierin liegt letztlich der Kernpunkt und
die größte Schwierigkeit bei der Erstellung
und Befolgung einer Patientenverfügung. Die
Frage, ob der Patientenverfügung eines Tages
tatsächlich Geltung verschafft werden kann
hängt entscheidend davon ab, wie konkret sie
auf die individuellen Bedürfnisse und die
individuelle Situation angepasst ist.
a) So macht auch § 1901 a BGB eine
unmittelbare Bindung letztlich davon
abhängig, dass ganz bestimmte ärztliche
Maßnahmen und eine konkrete Beschreibung der
Anwendungssituation festgelegt werden.
b) Tritt jedoch eine Behandlungssituation
ein, die nicht ausdrücklich geregelt ist,
dann muss ermittelt werden, was der Patient
in dieser Situation gewollt hätte.
Bestenfalls enthält die Patientenverfügung
inhaltliche Auslegungshilfen.
Heranzuziehen sind dann z.B. folgende
Punkte:
- Motivation zur Erstellung,
- Einstellung zu bisherigem und
zukünftigem Leben und zum Sterben,
- Einstellung zu Behinderungen
- religiöse Anschauungen
6. Die Patientenverfügung muss zum
streitigen Zeitpunkt aktuell sein. Sie
sollte keine Anhaltspunkte enthalten, die
darauf schließen lassen könnten, dass der
Verfasser seine Meinung inzwischen geändert
hat.
Dies kann insbesondere dann problematisch
sein, wenn sich die Lebensumstände oder der
Gesundheitszustand seit der Erstellung
erkennbar verändert haben.
In § 1901 a Abs. 1 S. 2 BGB ist geregelt:
"Eine Patientenverfügung kann jederzeit
formlos widerrufen werden."
Entgegen der teilweise verbreiteten
Meinung kann die Patientenverfügung
jederzeit auch mündlich oder sogar
nonverbal, durch schlüssiges Verhalten,
widerrufen werden.
7. In der Patientenverfügung können
selbstverständlich keine verbotenen
Handlungen vom Arzt verlangt werden.
Die sogenannte aktive Sterbehilfe, also
eine aktive Tötung auf Verlangen im Sinne
von § 216 StGB, ist in Deutschland verboten
und kann daher nicht verbindlich geregelt
werden.
Erlaubt und verbindlich regelbar ist der
Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen.
Dies u.a. dann, wenn die Krankheit einen
unumkehrbar tödlichen Verlauf genommen hat,
auch wenn der unmittelbare Sterbevorgang
noch nicht eingesetzt hat aber der Abbruch
dem tatsächlichen oder mutmaßlichen willen
des Patienten entspricht.
Straflos ist auch die indirekte
Sterbehilfe, also die gezielte
Schmerzlinderung, die u.U. ungewollte aber
unvermeidbare lebensverkürzende
Nebenwirkungen hat.
8. Eine ordnungsgemäße Einwilligung
in eine ärztliche Behandlungsmaßnahme setzt
voraus, dass der Patient ausreichend über
Art und Weise der Behandlung und deren
Tragweite aufgeklärt wurde. Wenn die
Patientenverfügung also Festlegungen
beinhaltet, die die Vornahme von bestimmten
Behandlungsmaßnahmen ausdrücklich anordnet,
muss darin gleichzeitig enthalten sein, dass
der Ersteller über diese Maßnahmen
aufgeklärt wurde oder auf eine Aufklärung
verzichtet.
Im Unterschied hierzu sind Angaben zur
Aufklärung nicht erforderlich, wenn eine
Behandlungsmaßnahme abgelehnt wird, also
gerade nicht erfolgen soll.
III. Was geschieht, wenn in der Auslegung
der Verfügung Uneinigkeit besteht?
1. Gesetzlich ist geregelt, dass den auf
die Behandlungssituation zutreffenden
Festlegungen in der Patientenverfügung vom
Betreuer oder vom Bevollmächtigten Geltung
verschafft wird.
Das heißt konkret: wenn der Patient
keinen Bevollmächtigten bestellt hat, also
keine Person bevollmächtigt hat, die ihn in
Gesundheitsfragen vertreten soll, wird
gerichtlich ein Betreuer bestellt, dem dann
diese Aufgabe zufällt. Es besteht also die
Möglichkeit einen Bevollmächtigten zu
ernennen oder dem Gericht einen Vorschlag zu
unterbreiten, wer als Betreuer bestellt
werden soll. Im Ergebnis wird dem Patienten
zu raten sein, beides zu tun, also neben der
Patientenverfügung noch eine
Vorsorgevollmacht sowie eine
Betreuungsverfügung zu erstellen.
Vorsorgevollmacht
In der Vorsorgevollmacht wird
ausdrücklich eine Person bevollmächtigt, die
die in der Patientenverfügung enthaltenen
Wünsche durchzusetzen soll. Die
Vorsorgevollmacht setzt voraus, dass der
Ersteller geschäftsfähig ist, das heißt es
muss die Fähigkeit zur freien Willensbildung
gegeben sein.
Betreuungsverfügung
Von der Vorsorgevollmacht ist die so
genannte Betreuungsverfügung abzugrenzen.
Hierin macht der Ersteller dem Gericht einen
Vorschlag, wer als Betreuer bestellt werden
soll, wenn ein von Betreuungsverfahren
eingeleitet wird.
Die Betreuungsverfügung entfaltet also
erst dann Wirkung, wenn das Gericht es für
erforderlich hält, dass die
Handlungsbefugnis des Erstellers auf den
Vorgeschlagenen übertragen wird, was heißt,
dass das Betreuungsgericht dann über die
Einhaltung der Verfügung wacht. Im
Unterschied zur Vorsorgevollmacht muss der
Ersteller bei der Abfassung auch nicht
geschäftsfähig sein.
2. Besteht zwischen dem Betreuer und dem
behandelnden Arzt kein Einvernehmen über die
Erteilung oder Nicht-Erteilung der
Einwilligung in eine Behandlungsmaßnahme,
regelt § 1904 BGB, dass eine Kontrolle durch
das Betreuungsgericht stattfindet. Dies gilt
für die Einwilligung in eine Maßnahme, wenn
die begründete Gefahr besteht, dass der
Betreute aufgrund der Vornahme der Maßnahme
stirbt oder einen schweren und länger
dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet.
Gleiches gilt zum Anderen für die
Nichteinwilligung, wenn die Maßnahme, die
unterbleiben soll, medizinisch angezeigt ist
und die begründete Gefahr besteht, dass der
Betreute aufgrund des Unterbleibens oder des
Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen
schweren und länger dauernden
gesundheitlichen Schaden erleidet.
Ist dies der Fall, schreibt § 1904 BGB
vor, dass die jeweilige Entscheidung des
Betreuers oder Bevollmächtigten vom
Betreuungsgericht genehmigt werden muss.
§ 1904 Abs. 1 S. 2 regelt, dass eine
solche Maßnahme nur dann durchgeführt werden
kann, wenn mit ihrem Aufschub Gefahr
verbunden ist – in diesem Fall braucht der
Arzt die Genehmigung nicht abzuwarten und
darf die notwendige unaufschiebbare
Behandlung vornehmen.
3. Soweit der Arzt jedoch feststellt,
dass ein Patient eine wirksame Einwilligung
nach erfolgter Aufklärung nicht erteilen
kann und weder ein Bevollmächtigter noch
Betreuer des Patienten ersichtlich sind, ist
die Bestellung eines Betreuers beim
Betreuungsgericht seitens des Arztes bzw.
Krankenhauses anzuregen.
Dies kann z.B. mittels eines Vordruckes
zur Anregung der Einrichtung einer Betreuung
geschehen. Die Anregung muss schriftlich
erfolgen und vom Arzt unterschrieben sein.
Sie sollte die Bestellung mittels der Angabe
eines kurzen Befundes begründen.
In dringenden Fällen wird das
Betreuungsgericht dann durch eine
einstweilige Anordnung einen vorläufigen
Betreuer bestellen. Regelmäßig kann dies
innerhalb einiger Stunden geschehen. Das
Betreuungsgericht faxt den diesbezüglichen
Beschluss dann unmittelbar an das
betreffende Krankenhaus zurück.
Solange noch kein Betreuer bestellt ist
oder nicht klar ist, ob ein Betreuer oder
Vertreter bestimmt wurde – darf der Arzt
eine medizinisch indizierte und im
mutmaßlichen Interesse des Patienten
liegende Behandlungsmaßnahme durchführen.
Liegt allerdings keine dringende Indikation
vor, muss die Bestellung eines Betreuers und
dessen Entscheidung abgewartet werden.
Es gilt letztlich immer der Grundsatz,
dass solange die Frage der Einwilligung
ungeklärt ist, eine Gefahr für den Patienten
durch Unterlassung indizierter Maßnahmen zu
vermeiden ist, jedoch nur diejenigen
Maßnahmen zur Anwendung kommen, die einen
Aufschub nicht zulassen.
* Die Informationen stellen eine erste
Information dar, können aber eine individuelle Beratung zu
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